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一個五十歲左右的病患,來到台大醫院的病房。

壯碩的體格,飽滿的精神,對於自身的病情侃侃而談,絲毫看不出來他就是病人。因為是B型肝炎帶原者,求學期間就立志進入醫療服務界。當時經營一傢俬人檢驗所,每個月都幫自己做肝功能、甲型胎兒蛋白、腹部超音波檢查,十多年來如一日。

然而,一個月前的甲型胎兒蛋白還正常,最近一次卻突然飆升到數千,因而來台大醫院進一步檢查。

這位患者是我當住院醫師的第一位病患。

在主治醫師來巡房前,已經幫病患安排了該做的檢查,然後總醫師小心翼翼地做著超音波,判讀超音波時看不到一整顆典型的肝腫瘤,但是一小點一小點低回波的表現,就是不正常…最後超音波的結論是少見的瀰漫型肝癌,整個肝到處是癌細胞,已經無法像處理單一腫瘤的方式一樣,開刀直接切除或用栓塞方式來殺死肝癌細胞。

我的第一位新病患就要由我來判定來日不多嗎?

一個月前還覺得健康良好,一個月後的今天卻面臨不得不討論生死問題。病患無論如何都無法接受這樣的審判。

「除了超音波之外,還有電腦斷層能夠更詳細評估。」對一個年輕的住院醫師來說,也只能藉由還有其他檢查還沒做,先緩一緩對病情的解釋。

「瀰漫型肝癌,肝癌細胞侵犯到下腔靜脈。」電腦斷層的結果一出爐,宛如這次住院的所有檢查、治療都已經告一段落。確定無法開刀、無法栓塞、無法放射線治療,傳統化療效果也不好。而且因為已經侵犯到下腔靜脈,病情隨時都可能有大變化。

解釋病情變成最急迫的事,總不能還不知病情,來不及和家人道別,就發生威脅生命的併發症,家屬必定難以接受。

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我替病人開個家庭會議,先解釋病情給家屬知道,然後請家庭成員,包括病人本人都一起來聽、來問。

「檢驗結果、診斷會不會有所錯誤?」

「之後病情會如何演變?」

「最後會如何死去?」

因為多項檢查結果都是瀰漫型肝癌,診斷應該沒什麼好再質疑了。不想接受結果,只是為了再抱一線希望罷了。我斬釘截鐵的說診斷不會錯,因為這樣才能繼續討論下去。

至於病情,B型肝炎、肝硬化、肝癌、以至於肝衰竭、肝昏迷,或是腹水、腹膜炎、敗血症。食道靜脈瘤破裂,肝癌破裂等等大出血緊急狀況,隨時都有可能威脅生命。甚至於形成腫瘤栓子,到處阻塞血管,肺栓塞、中風、心肌梗塞等。說了一大堆病情可能的演變,深怕漏掉,以至於日後發生病情變化時遭到質疑。病患和病患家屬聽進多少,我沒辦法知道,但是,我知道病情不樂觀,而且隨時會發生大變化,畢竟腫瘤不小,且極具侵襲性。

然而,病人氣色看起來似乎還好,精神仍然飽滿,渾然看不出是病人的樣子。

病人和家屬們的神情根本就認為我在嚇唬大家。我只得再次強烈的聲明,病人病況的危急決不是看表面的氣色,而是隨時可能發生爆炸性變化,就像吹氣球,外表是看不出什麼時候會爆炸的,而且現在就是正處於瀕臨爆炸的時候了。如此,病人和家屬才開始認真面對可能突然死亡的問題。

我直接切入是否做心肺復甦術的急救議題,因為我覺得這是可以預先討論的,而不是病危的時候才匆忙做決定。但是病人和家屬對於疾病的發生都還無法接受,都還認為現在討論這個還太早。以一個醫師的立場,當然以病人的自主性為優先,而不是一味地推動理念、改造思想。

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後來,病人同意接受實驗性化療,在收集完整病人身體狀況、肝功能、肝癌的資料的兩星期中,比較有充裕的時間和病人討論臨終前的緩和醫療照護,和最後的生命尊嚴等議題。

利用插管、呼吸器等生命維持機器,只不過延長癌症末期病人臨終前的痛苦時間,對於個人自主性的活動幾乎等於零,如此的醫療作為,我們姑且稱為無效醫療。

然而,當病人未簽立放棄急救同意書,醫師的立場當然是盡力急救,無效醫療便不會隨便中止,病人的痛苦就會隨著生命現象的維持而持續著。縱使生命現象穩定了,常因癌症末期的虛弱體力,而無法恢復完全自主性的生活,甚至需要長期用呼吸器維生。

兩星期的不斷討論,看得出病患還在處於無法接受病情的階段。我要輪調到其他病房了,由其他住院醫師接下來照顧。

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三天後的晚間,台大醫院九五九五呼叫急救,病床就是這位病患的。

恰巧我也正在其他病房值班,當我趕來這熟悉的病房,看到病人已經插管,接上呼吸器,同時正在輸血,肚子鼓得大大的,意識不清。病患家屬看到我,立刻拉著我,要和我討論病情。

腫瘤破裂,腹腔內大出血!病人突然間右上腹一陣劇痛,接著就頭暈、呼吸急促、意識不清。

大出血一定沒錯,當然腫瘤破裂是第一考量。無法開刀,無法進入腹腔止血,醫師能做的還有什麼?呼吸器、輸血只能說盡力,但是大出血的速度太快,腦部缺氧、心肌缺氧情況嚴重,縱使目前救回生命現象,但是將成為植物人,日後也會因為肝癌的問題未解決,而一個接著一個併發症而來。

心律不整,血壓下降,持續實施心肺復甦術四十分鐘,仍然宣告急救無效。家屬經歷了這大陣仗的急救,沒人敢出聲說放棄急救。

直到宣告急救無效,才從這令人震懾的氣氛中回神過來…

每個人都有選擇權,如果不願意去思考臨終的議題,就等於放棄了自主的選擇權,只能依照一般常規行事。其實放棄急救,不等於放棄醫療,而是放棄無效醫療,讓臨終時的身、心、靈是寧靜的,不是痛苦的,不是掙扎的。不論選擇是什麼,至少有想過,有認真思考過,大家都會尊重的。

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標籤: 「生命的存在」就是一種價值不留遺憾安寧療護悲傷療癒愛沒有終點活出精彩的自己長照

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